Kranken-Versicherungs-Service

	Geschlecht:
	Beruf:
	Beihilfesatz:

	weiblich männlich

	Angestellter Selbstständig Freiberufler Arzt Zahnarzt Beihilfeberechtigt

	%

	Geboren:
	Berufsbezeichnung:
	z.Zeit versichert:

	Gesetzliche KV Private KV keine KV

	Ambulante Behandlungen sollen wie folgt versichert sein:

	Selbstbeteiligung:

	fest

	Selbstbeteiligung gilt für:

	0.-- € bis 300.-- € bis 600.-- € bis 1000.-- € bis 1800.-- € bis 2500.-- € bis 5000.-- € über 5000.-- €

	prozentual:

	0 % 10 % 20 % 50 %

	ambulante Leistungen alle Leistungen

	Nur Grundschutztarife (ähnl. gesetzl. KV-Leistung):

	Stationäre Behandlungen sollen wie folgt versichert sein:

	Einbettzimmer mit Privatarzt Zweibettzimmer mit Privatarzt Mehrbettzimmer ohne Privatarzt

	Zahnärztliche Leistungen:

	hoher Schutz niedriger Schutz kein Schutz

	Weitere Versicherungswünsche:

	Krankenhaustagegeld pro Tag (€):

	Krankentagegeld pro Tag (€):

	Pflegepflichtversicherung:

	Pflegezusatzversicherung:

	ab dem

	4. Tag 8. Tag 15. Tag 22. Tag 29. Tag 43. Tag 92. Tag 183. Tag 274. Tag 365. Tag

	Beitragsvorsorgeprogramm fürs Rentenalter (Reduzierung des Beitrags ab Rentenbeginn:

	Meine Tätigkeit ist :

	kaufm. Innendienst kaufm. Außendienst leichte körp. Tätigkeit handwerk. Tätigkeit gefährliche Tätigkeit

	Name, Vorname:

	Straße, Hausnummer:

	PLZ / Ort:

	Telefon tags:
	Fax:

	Weitere Personen sollen versichert werden:

	Telefon abends:
	e-Mail:

	Name Geb-Datum M/W Beihilfesatz % Bemerkungen

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